A zárt csarnokzugú glaukóma: miért olyan kihívás a diagnózisa?
Professzor Dr. Holló Gáborral, a Szemészeti Központ vezetőjével, glaukóma specialistájával számos alkalommal beszélgettünk általános szemészeti ismeretterjesztő kérdésekről és konkrét gyakorlati problémákról. A jelen alkalommal, mint azt néhányszor korábban is tettük, egy a mindennapi gyakorlat által felhozott, közvetlen betegellátási jelentőséggel bíró kérdésről ejtünk szót. A mai nap témája a zárt csarnokzugú elsődleges glaukóma fel nem ismerése, mellyel a professzor mindennapi gyakorlata során az utóbbi időszakban ismét különösen gyakran találkozik.
A glaukómák számos betegségformát foglalnak magukba. Valamennyiük esetében közös a látóideg bizonyos mintázatú károsodása: a látóidegben futó idegrostok, amelyek a fényinformációt szállítják az ideghártyából (retinából) az agy felé, végérvényesen pusztulnak, és visszapótlásuk a későbbiekben nem lehetséges. Noha a különböző glaukómaformák klinikai megjelenése és kezelési módja jelentősen eltér, a gyakorlat szempontjából kiemelkedő jelentőségű, hogy a látóideg károsodása milyen gyorsan, azaz mennyi idő alatt jön létre. Az egyes glaukómaformák között ebben a tekintetben hatalmas a különbség. Az elsődleges zárt csarnokzugú glaukómában, melyben a látás végleges elvesztése akár 24 óra alatt is létrejöhet, különösen gyorsan kell vagy kellene cselekedni.
A világ számos pontján, így hazánkban is, komoly kihívásokkal kell szembenézni a különböző glaukómaformák kezelésében, különösen a nem megfelelő ellátás gyakorisága miatt. Különösen figyelemre méltó a zárt csarnokzugú glaukóma, amely a glaukóma csoporton belül is kiemelkedő fontosságú, mivel világszerte ez a leggyakoribb oka a glaukómás látásvesztésnek.
A csarnokzug elzáródása elsődleges zárt csarnokzugú glaukómában alapvetően a csarnokvíz, (azaz a szem belsejében áramló folyadék) áramlási akadályozottsága miatt jön létre. A csarnokvíz a szivárványhártya (írisz) mögött termelődik a szemben, majd a pupilla területén előre jut az általunk egymás szemén is látott, úgynevezett elülső szemcsarnokba, ami a szivárványhártya elülső része és az átlátszó szaruhártya hátsó része közötti terület.
A csarnokvíz a szemgolyó belsejében, az átlátszó szaruhártya és a fehér ínhártya metszéspontján keresztül távozik, egy finom szűrőrendszeren át, majd csatlakozik a szem vénás elvezető rendszeréhez. Ez a folyamatos áramlás elengedhetetlen a szemlencse és a környező szövetek táplálásához. Az elsődleges zárt csarnokzugú glaukóma esetén azonban ez a folyamat megszakad, mivel a pupilla területén a kor előrehaladtával egyre nagyobb méretű szemlencse akadályt képez. Ez a jelenség különösen olyan szemeken figyelhető meg, amelyek eredendően kisebbek a normálisnál.
Ezek a szemek általában plusz dioptriás szemüveget igényelnek a távoli éleslátáshoz. A plusz dioptria összesűríti a fénysugarakat, így azok rövidebb úton egyesülnek, és a kisebb (rövidebb tengelyű) szemgolyó esetében így biztosítható az ideghártyán az éles kép kialakulása. Kisebb szemeken a nagyobbodó szemlencse tehát akadályozza a csarnokvíz előre jutását a hátulsó csarnokból. A csarnokvíz ezért folyamatosan halmozódik a hátsó csarnokban, ami térfogatnövekedést okoz. A növekvő térfogat pedig előre nyomja a szivárványhártya laza szövetét. Emiatt a szivárványhártya elzárja az elülső csarnokban a csarnokvíz kivezető utat, ami által megszűnik a csarnokvíz kivezetődése a szemgolyóból. Emiatt a szemnyomás nagyon jelentősen, a normális körülbelül 15 higanymilliméterről akár 60-70 higanymilliméterre is emelkedhet néhány órán belül. Ez hozza létre a látóideg károsodását.
A fent említett elzáródás kialakulásának folyamata a beteg szubjektív érzékelése szerint alapvetően három különböző módon valósulhat meg.
A szemnyomás fokozatos emelkedése általában nem jár intenzív fájdalmakkal vagy kellemetlen érzésekkel a szemben. Ez a folyamat évek során lassan vezethet látásromláshoz, különösen akkor, amikor a látótér középső része is érintett lesz az idegrostok károsodása miatt. Ezt a krónikus állapotot leginkább azok ismerhetik fel időben, akiknél családi anamnézis vagy a távollátásra utaló jelek, mint például a plusz dioptriás szemüveg szükségessége, már korábban megjelentek. Az ilyen esetekben, ha valaki 40 éves kora előtt elmegy egy alapos szemorvosi szűrővizsgálatra, nagyobb eséllyel észlelhetik a problémát. Ha viszont a beteg csak akkor keres fel szakorvost, amikor már súlyos károsodások léptek fel, és a látás romlása már megkezdődött, sajnos már nem lesz lehetőség a látás helyreállítására.
A "csiki-csuki" jelenség a zárt csarnokzugú zöldhályog egyik formája, amely intermittáló heveny csarnokzug-elzáródást jelent. Ha a csarnokzug hirtelen elzáródik, a szemnyomás gyorsan megemelkedik, ami a beteg számára szemfájdalmat és a fényforrás körüli szivárványszínű gyűrűt eredményez. Ez a jelenség abból fakad, hogy a megemelkedett szemnyomás a csarnokvíz egy részét a szaruhártyába nyomja, aminek hatására a szaruhártya hámrétege megvastagszik és prizmákként viselkedik, így a fehér fény színkomponenseire bontva jelenik meg a látásban. Ha a csarnokzug elzáródása véletlenül, átmenetileg megoldódik, a panaszok is átmenetileg megszűnnek. Érdekes módon az intermittáló elzáródás gyakran a sötét órákban lép fel, mivel ilyenkor a pupilla kitágul, és a tágulás miatt a szivárványhártya redőzötté és vastagabbá válik. Ez a folyamat pedig azt eredményezi, hogy a "majdnem bedugulás" valóságos elzáródássá alakul, megakadályozva ezzel a csarnokvíz normális áramlását. Az intermittáló zárt csarnokzugú glaukóma sürgős kezelést igényel, hogy megelőzzük a súlyos látóideg-károsodást.
Ebben az esetben a szem körüli területen, beleértve a homlokot is, tapasztalt fájdalom rendkívül intenzív. Emellett hányinger és hányás is előfordulhat, miközben a látás elhomályosulása különösen hangsúlyos. A szaruhártya duzzanata miatt a fényforrások szivárványos karikák formájában tűnnek fel, ami még inkább fokozza a kellemetlen érzést. Ha ez az állapot 24 órán belül nem javul kezelést követően, akár végleges látásvesztés is bekövetkezhet mindössze egy nap leforgása alatt.
A fent említett ismeretek a hagyományos orvosi tananyag szerves részét képezik, akárcsak a mai alapvető újraélesztési technikák. Ennek ellenére aggasztó tendencia figyelhető meg: egyre több esetben tapasztalható, hogy a hallgatók nem ismerik fel a klasszikus, könnyen azonosítható tüneteket, amelyek már az egyetemi évek alatt is komoly eredménytelenséget okozhatnak. Ezt több szemorvos is dokumentálja a leletekben, azonban sokan nem gondolnak rá, hogy azonnali beavatkozásra lenne szükség, és nem teszik meg a megfelelő lépéseket.
Az első és legfontosabb lépés a roham kezelése, amely során szemcseppek és tabletták segítségével csökkentjük a szemnyomást a normális szintre. Ennek érdekében a szemcseppek alkalmazásával a pupillát beszűkítjük, ami rendkívül lényeges, mivel a beszűkült pupilla lehetővé teszi a szivárványhártya elmozdulását a csarnokzugtól. Ez a mozgás megnyitja a csarnokzúg területét, elősegítve a csarnokvíz normális elvezetését. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor a glaukómás roham már huzamosabb ideje fennáll, hiszen ilyenkor szöveti összenövések alakulhatnak ki, melyek megakadályozzák a csarnokzug megnyílását. A második lépésként, egy-két napon belül, elengedhetetlen a lézeres szivárványhártya-átlyukasztás (vagy lézer irridotómia) elvégzése, amely egy ambuláns beavatkozás keretében történik.
A beavatkozás lényege abban rejlik, hogy a beszűkült pupilla mellett, a szivárványhártya peremén, a felső szemhéj által takart területen lézerrel egy apró nyílást hozunk létre. Ez a nyílás kapcsolatot teremt a hátulsó és az elülső szemcsarnok között. Mivel a szemlencse ezen a területen nem található meg – hiszen az csupán a középső részt foglalja el –, az áramlás akadálytalanul történik a nyíláson keresztül. Ennek eredményeként a két szemcsarnok közötti nyomás kiegyenlítődik. Ez a mechanizmus tartósan megakadályozza a csarnokvíz felhalmozódását, valamint a szivárványhártya előre nyomulását, így megelőzve a csarnokzug elzáródását is az élet hátralévő részében.
Ez a beavatkozás ideális esetben a csarnokzug elzáródásának kockázatával fenyegetett kisebb szemek esetében megelőző jelleggel ajánlott. Abban az esetben, ha a szemlencse térfogatának növekedése már veszélyezteti a szem egészségét, elengedhetetlenné válik. Ha viszont a csarnokzug elzáródása már bekövetkezett, akkor ez a beavatkozás az elsődleges és definitív kezelési lépés. A lézeres iridotomia sikeres elvégzése után a pupillaszűkítést általában lehetőség van megszüntetni. Jellemzően a szemnyomás nem emelkedik meg újra spontán módon, de fontos, hogy a csarnokzug kontaktlencsés vizsgálatával ellenőrizzük, kialakultak-e összenövések. Ha igen, akkor további szemcseppes kezelés, sőt, adott esetben műtéti beavatkozás is szükségessé válhat.
Az intermittáló vagy akut csarnokzug elzáródásával kapcsolatos panaszok, amelyek a pácienseket a szemorvoshoz vezetik, meglepő módon nem mindig vezetnek a várt diagnózisokhoz és kezelési javaslatokhoz. Más szavakkal, a lézeres beavatkozás ajánlása gyakran elmarad, és ha mégis javasolják, nem mindig sürgősségi beavatkozásként kezelik. Azok a betegek, akik ilyen problémákkal keresnek meg engem, sok esetben nem orvosi utasításra, hanem saját egészségtudatosságuk következtében érkeznek.
Kiemelten fontos, hogy a szemre és annak környezetére lokalizált fejfájás, a látás hirtelen elhomályosodása, illetve a fényforrás körüli szivárványszínű karikák megjelenése esetén alapvetően számításba kell venni a heveny glaukómás roham vagy az intermittáló akut csarnokzug elzáródás lehetőségét. E helyzetekben a beteg megfelelő ellátása elengedhetetlen. Prof. Dr. Holló Gábor, a Szemészeti Központ vezetője és glaukóma szakértője hangsúlyozza, hogy ilyen tünetek észlelésekor sürgősen érdemes szemorvoshoz fordulni, és ha a szükséges lézerkezelés elmarad, mindenképpen glaukóma specialistához kell fordulni a további szövődmények elkerülése érdekében.
